тактика ведения больного с острым калькулезным холециститом

Алексеев, Андрей Михайлович. Обоснование тактики лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.01.17 / Алексеев Андрей Михайлович; [Место защиты: ГОУВПО "Кемеровская государственная медицинская академия"].- Кемерово, 2012.- 102 с.: ил.

За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулезным холециститом (Бобров О.Е. с соавт., 2008; Дадвани С.А. с соавт., 2009). В настоящее время в абдоминальной хирургии острый холецистит и его осложнения занимают второе место после острого аппендицита (Аhmad I., 2002; Бебу- ришвили А.Г. с соавт., 2005; Савельев В.С. с соавт., 2005), а послеоперационная летальность составляет 0,1-15% (Bittner J. et al., 2006; Уханов А.П. с соавт., 2008; Кукош М.В., Власов А.П., 2009), возрастая в группе лиц пожилого и старческого возраста до 26% (Лимина М.И., 2007; Rossini R.L. et al., 2008; Тоти- ков В.З. с соавт., 2012).

Новые перспективы радикального хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью появились благодаря внедрению в клиническую практику малотравматичных операций: лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минидоступа (Ермолов А.С. с соавт, 2004; Бобров О.Е., 2008; Быстров С.А. с соавт., 2010).

Холецистэктомии из малоинвазивных доступов обеспечивают более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в послеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект (Кошелев А.М., 2006; Лодыгин А.В., 2006; Прудков М.И., 2007; Микаелян И.А., 2009). Однако, при остром калькулезном холецистите к малоинвазивным операциям прибегают значительно реже, что связано со значительными техническими трудностями и

Одно из самых тяжелых проявлений желчнокаменной болезни — острый калькулезный холецистит, выделенный в отдельную главу вследствие большой клинической значимости. До настоящего времени летальность при остром холецистите остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 60 лет. Поэтому современным может считаться только такое лечение желчнокаменной болезни, которое позволяет больному избежать развития острого холецистита. В большинстве случаев такие гарантии дает только выявление латентных камней желчного пузыря, а при клинически выраженных формах желчнокаменной болезни — лишь своевременная холецистэктомия. Больной, перенесший острый калькулезный холецистит, приобретает дополнительные показания для оперативного лечения, так как подобная повторная атака болезни может закончиться летальным исходом.

Острые холециститы, как правило, связаны с острым нарушением циркуляции желчи в пузыре. В настоящее время этот элемент патогенеза является общепризнанным. Даже существует термин — острый обтурационный холецистит [Пиковский Д. Л., 1964; Макар Д. А. и др., 1983, и др. ]. Обычно острое нарушение циркуляции желчи в виде блокады пузыря происходит в тех случаях, когда камень вклинивается в шейку желчного пузыря или пузырный проток.

При острой закупорке желчного пузыря не всегда развивается острый холецистит. При непродолжительной блокаде неинфициро-ванного пузыря, как правило, возникает лишь приступ желчно-пузырной колики. У большинства подобных больных довольно быстро циркуляция желчи восстанавливается, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо проходит в общий желчный проток.

У меньшего числа колика также быстро стихает, однако ущемление камня, а следовательно, блокада пузыря сохраняются. Возможно, в этих случаях возникает неполное нарушение циркуляции желчи в зоне ущемления камня. У больных с

В настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов.

В настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов.

Последнее десятилетие ознаменовалось определенными достижениями в области желчной хирургии, обусловленными широким внедрением малоинвазивных и эндоскопических технологий, развитием анестезиологии, совершенствованием диагностики, повышением оперативной активности и санацией больных на доклинической стадии заболевания.

На сегодняшний день плановое хирургическое лечение неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) дает вполне удовлетворительные результаты и обеспечивает минимальную послеоперационную летальность (0,2–0,3%).

В 80-е — начале 90-х гг. прошлого века средняя летальность после операций по поводу острого холецистита составляла 6–10%, достигая в группе повышенного операционного риска 15 и даже 30%. В настоящее время в ведущих клиниках, специализирующихся на этой проблеме, летальность редко превышает 2%, а в отдельные годы показатели смертности в подобных лечебных учреждениях оказывались равны нулю.

В среднем ситуация по Москве на сегодняшний день складывается достаточно благополучная, но оперативную активность в 57% случаев можно оценить как низкую. Для оценки деятельности лечебного учреждения важно учитывать не только показатели послеоперационной летальности, но и хирургическую активность. Недопустим вариант, когда оперируются «легкие больные», а остальных выписывают, &l

Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом

Кафедра неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, остается актуальной проблемой неотложной хирургии [3, 6, 9]. Больные острым холециститом составляют 15-20% всех больных, поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям [13]. Холедохолитиаз встречается у 8-30% больных острым холециститом и является наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [11, 14, 18]. Срочные радикальные вмешательства у этих больных сопровождаются высокой частотой развития осложнений и высокой летальностью, а при вмешательствах, выполняемых на фоне холангита и механической желтухи, летальность достигает 4,5-9% [2, 22]. В условиях обструктивного холецистита и желчной гипертензии проводимая стандартная противовоспалительная и антибактериальная терапия неэффективна. Игнорирование своевременной декомпрессии желчного пузыря приводит у 70% больных к деструкции его стенки, сопровождается формированием выраженного инфильтрата в перивезикальной области и в дальнейшем увеличением интра- и послеоперационных осложнений, а также является частой причиной конверсии доступа при радикальных вмешательствах [17].

В настоящее время тактические подходы к лечению больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, в различных лечебных учреждениях неоднозначны и до сих пор дискутируются [10, 12, 19, 21, 23, 26]. Наиболее широко используется этапная тактика с предварительной декомпрессией билиарных протоков [5, 7, 15, 24]. В большинстве клиник ведущим тактическим вариантом является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей холецистэктомией [15, 16, 20, 23

При неосложненном течении послеоперационного периода составляет 10-14 дней при традиционной (открытой) операции и 3-6 дней при лапароскопической.

4. Исход заболевания;

VI. Материалы для контроля за усвоением темы.

Какие признаки характерны для механической желтухи? 1) повышение прямого билирубина сыворотки крови; 2) повышение непрямого билируби­на сыворотки крови; 3) билирубинурия; 4) гиперхолестеринемия; 5) по­вышение стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

Основным фактором, определяющим тактику хирурга при остром холецистите, яв­ляется: а) повышение температуры тела; б) распространенность перито­нита; в) сопутствующие заболевания; г) возраст больного; д) квалифи­кация хирурга.

Больному с гангренозным холециститом показано: а) экстренная опера­ция; б) отсроченная операция; в) консервативное лечение; г) операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие реше­ния зависит возраста больного.

Острый холецистит может развиться вследствии: 1) поступления в жел­чный пузырь инфицированной желчи; 2) застоя желчи в желчном пузыре; 3) наличия камней в желчном пузыре; 4) тромбоза пузырной артерии; 5) дуодено-гастрального рефлюкса. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4; д) 4, 5.

Для клиники острого обтурационного холангита характерно: 1) желтуха; 2) озноб; 3) повышение щелочной фосфатазы в крови; 4) лейкоцитоз со сдвигом влево; 5) увеличение печени. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.

Сужение дистального отдела холедоха диагностируется с помощью: а) эндоскопической ретроградной холангиографии; б) о

Реферат на тему Острый холецистит

Острый  холецистит – воспалительный  процесс  во  внепеченочных  путях  с  преимущественным  поражением  желчного  пузыря,  при  котором  происходит  нарушение  нервной  регуляции  деятельности  печени  и желчных  путей по  выработке,  а  также  изменения  самих  желчных  путей  на   почве  воспаления,  застоя  желчи  и  холестеринемии.

В  зависимости  от  патологоанатомических  изменений  различают  катаральный,  флегмонозный,  гангренозный  и  перфоративный  холецистит.

Наиболее  частыми   осложнениями  острого  холецистита  являются  осумкованный  и  разлитой  гнойный  перитонит,  холангит,  панкреатит,  абсцессы  печени.  При  острых  калькулезных  холециститах    может  наблюдаться  частичная  или  полная  закупорка  общего  желчного  протока  с  развитием  обтурационной  желтухи.

Различают  острый   холецистит,  развившийся  впервые  (первичный  острый  холецистит)  или  на  почве  хронического  холецистита  (  острый  рецидивирующий  холецистит).  Для  практического  применения  можно  рекомендовать  следующую  классификацию  острого  холецистита:

I  Острый  первичный  холецистит  (калькулезный,  бескаменный):  а)  простой;  б) флегмонозный;  в) гангренозный;  г) перфоративный; д) осложненный  холецистит  (перитонитом,  холангитом,  непроходимостью желчных  путей,  абсцессом  печени  и  др.).

II Острый  вторичный  холецистит  (калькулезный и бескаменный):  а)  простой;  б) флегмонозный;  в) гангренозный;  г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом,  холангитом,  панкреатитом, непроходимостью желчных  путей,  абсцессом  печени  и  др.).

Воспалительный  процесс  в  стенке  желчного   пузыря  может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом  пищи, аллергологическими и  аутоиммунными процессами. При этом покровный